Dolore pelvico cronico e Vestibulodinia • VULVODINIA.INFO

dolore pelvico cronico

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Dolore pelvico cronico e Vestibulodinia
Chronic pelvic pain and role of the surface electromyographic (EMG) biofeedback in the diagnosis and treatment
Di Benedetto P., Giorgini T.
Anno 2000 - Vol. 36 - N. 02 - Giugno - pag. 91

Il dolore perineale cronico è definito come la presenza di sintomatologia algica a localizzazione pelvica che perdura da oltre sei mesi; se tale sintomatologia non è costante, bensì saltuaria o ciclica, il dolore pelvico è definito intermittente.
Tale sindrome dolorosa rappresenta uno dei più frequenti problemi della pratica ginecologica ed interessa all'incirca il 15-20% delle donne in età fertile.
Si stima che il 40-52% delle laparoscopie in Inghilterra ed il 12% delle isterectomie negli USA abbia questa indicazione.
Le algie pelviche rappresentano per la donna un disturbo altamente invalidante, in grado di compromettere gravemente la sua vita sociale e coniugale.
Sebbene molti Autori considerino il dolore pelvico di stretta pertinenza del setto femminile, ci sono delle cause non legate al setto, con origine dal retto, dalle basse vie urinarie e dalla muscolatura perineale.
Il dolore pelvico può essere diretto, quando è localizzato con precisione nell'organo interessato, oppure riflesso, quando si irradia su zone diverse ed anche lontane dalla pelvi.
La pelvi, accanto ad una innervazione di tipo somatico, riceve terminazioni simpatiche e parasimpatiche che rivestono un ruolo significativo nelle afferenze dolorose di tipo viscerale; il dolore pelvico viscerale è caratterizzato da una localizzazione più diffusa rispetto al dolore somatico. L'ansia od altri stati psicologici del paziente possono contribuire a modulare l'esperienza dolorosa.
Tali osservazioni hanno indotto a ricercare una spiegazione di tipo psicologico o psico-somatico al dolore pelvico cronico; in effetti, nell'anamnesi di questi pazienti è frequente trovare una storia di abusi sessuali subiti nell'infanzia.
Non va comunque trascurato il fatto che una parte delle persone affette da dolore pelvico presentino una situazione algica dovuta non tanto ad una patologia viscerale, quanto a un disturbo muscolare.
Alla fine, bisogna riconoscere che, spesso, non si riesce ad identificare una causa; inoltre, identificata una ipotetica origine del dolore, non sempre è la vera causa di esso. Ma anche identificando la corretta causa della sintomatologia algica, non sempre si riscontra un miglioramento dopo il trattamento. In molti casi, le cause di dolore pelvico sono complicate da disturbi psico-sessuali, rendendo così estremamente difficoltoso il trattamento.
Cause di dolore perineale cronico
La valutazione del paziente affetto da dolore pelvico cronico è molto complessa. È importante indagare inizio, durata, eventuali cambiamenti e ciclicità del dolore, come pure tutti quei fattori che lo modificano, come la postura, i pasti, i movimenti peristaltici intestinali, la minzione, le mestruazioni, i rapporti sessuali o l'uso di farmaci. Vanno pure raccolti eventuali sintomi associati come anoressia, stipsi od astenia. Precedenti interventi chirurgici, infezioni pelviche, infertilità o parti travagliati possono essere significativi. Depressione e disturbi del sonno sono comuni nei soggetti con dolore pelvico cronico.
Può essere opportuno richiedere degli esami strumentali come l'ecotomografia pelvica e/o la risonanza magnetica. Ciò nonostante, si stima che il 60% dei soggetti affetti da dolore pelvico cronico non abbiano trovato una soddisfacente spiegazione a questo disturbo.
Si potrebbe distinguere tra cause di dolore perineale organiche (o strutturali), funzionali (o psico-somatiche), psico-fisiologiche e psico-sessuali; in realtà una distinzione netta non è sempre possibile, seppure sia assolutamente indispensabile identificare una qualsiasi causa organica all'origine del dolore quando presente.
Le cause possono essere ginecologiche (endometriosi, PID, sindromi aderenziali pelviche, ecc.), urologiche (infezioni urinarie croniche, instabilità uretrale, prostatite cronica), intestinali o muscolo-scheletriche. Quando non è reperibile una eziologia organica, è giustificato ricercare una spiegazione di tipo psicologico o psico-somatico al dolore pelvico cronico.
Alcuni studi clinici hanno dimostrato che in tali pazienti è più frequente trovare una storia di abusi sessuali subiti nell'infanzia, oppure relazioni sessuali forzate nella vita adulta. Le donne affette da dolore cronico pelvico presentano spesso una depressione o una personalità di tipo isterico, ansioso od ipocondriaco.
È stato recentemente suggerito da alcuni Autori che il dolore perineale cronico possa riconoscere tra le sue cause pure una sindrome da intrappolamento del nervo pudendo e dei suoi rami; tale patologia sarebbe all'origine di una sintomatologia dolorosa di difficile diagnosi, determinando una elevata percentuale di casi di dolore pelvico cronico idiopatico.
Descrizione di alcune sindromi funzionali.
Dispareunia
Dispareunia significa rapporto sessuale doloroso. È necessario evitare di attribuire frettolosamente tale disturbo ad una causa psicologica, ma procedere ad un rigoroso iter diagnostico.
La dispareunia va distinta in:
‹ primaria o secondaria (dopo episiotomia, per esempio);
‹ iniziale (dolore all'inizio della vagina) o profonda;
‹ isolata o associata (per esempio a cistite post-coitale, stipsi, emorroidi).
Solo una diagnosi corretta rende possibile un approccio terapeutico adeguato.
Vestibolite vulvare
Il vestibolo vulvare include la mucosa e la cute della parte mediale delle piccole labbra (dal clitoride alla forchetta), il meato uretrale, l'orifizio vaginale, l'imene o i suoi residui e gli sbocchi delle ghiandole di Skene e di Bartolini.
L'eziologia della vestibolite vulvare è ancora pressocché sconosciuta: fattori predisponenti sono le infezioni micotiche recidivanti, le infezioni da Herpes genitalis o Papillomavirus, l'allergia ad una o più sostanze, interventi chirurgici genitali, parti, stati ipoestrogenici. presente in circa il 15% della popolazione femminile post-puberale.
La sintomatologia è caratterizzata da intenso dolore al contatto con l'area vestibolare o ai tentativi di coito, dolorabilità alla pressione all'interno del vestibolo, dolore acuto alla pressione in due punti, localizzati alle ore 5 ed alle ore 7, immaginando l'entrata vaginale come il quadrante di un orologio. È presente dispareunia superficiale. Il dolore peggiora nella fase premestruale o durante la minzione.
L'anamnesi sessuale indica frequentemente dispareunia fin dall'inizio del rapporto, basso desiderio sessuale primario o caduta secondaria del desiderio, difficoltà di eccitazione, difficoltà di orgasmo, vaginismo franco ed avversione per l'intimità sessuale.
I segni clinici sono limitati ad un eritema vestibolare di varia intensità ed al dolore provocato da una pressione anche lieve nei punti corrispondenti alle ore 5 ed alle ore 7 (ove sboccano i dotti delle ghiandole del Bartolini). Il quadro flogistico della mucosa è di regola associato ad uno spasmo dei muscoli perivaginali.
Sindrome uretrale
La sindrome uretrale è identificata dalla presenza dei seguenti sintomi:
‹ pollachiuria;
‹ urgenza minzionale;
‹ disuria;
‹ dolore sovrapubico;
‹ dispareunia.
L'eziopatogenesi della sindrome uretrale è tuttara ignota, sebbene sia oggetto di numerose tesi che costituiscono una fonte di dibattito molto aperta. È infatti sorprendente come, a fronte di un disturbo a volte estremamente intenso, non vi sia un riscontro obiettivabile né clinicamente né con esami strumentali.
Le ipotesi patogenetiche sono molteplici: fra di esse avrebbero un ruolo importante la iperattività della muscolatura del pavimento pelvico e la dissinergia tra alcuni gruppi muscolari del pavimento pelvico.
Possiamo ipotizzare l'esistenza di una sindrome uretrale primitiva e di una secondaria. Nella primitiva, l'iperattività della muscolatura perineale (ed uretrale) può essere dovuta a motivi psico-sessuali (abuso sessuale o dispareunia), a motivi psico-somatici o reumatologici (fibromialgia, mialgia tensiva del piano perineale); tale iperattività muscolare provocherebbe ischemia locale, con sintomatologia dolorosa in grado di innescare un feedback positivo e l'automantenimento dell'iperattività. Inoltre tale contrazione cronica può essere in grado, per via riflessa, di inibire il muscolo detrusore, aggravando così la disuria.
Nella sindrome uretrale secondaria, l'iperattività muscolare è invece causata da uno stimolo uretrale (come infezioni, traumatismi, interventi chirurgici): l'ischemia muscolare conseguente sarebbe poi in grado di automantenere il quadro anche dopo la rimozione del fattore scatenante.
Cistite interstiziale
La cistite interstiziale è una grave sindrome clinica, caratterizzata da urgenza minzionale, pollachiuria e dolore sovrapubico.
Caratteristicamente, il dolore si manifesta al riempimento vescicale e si attenua o scompare immediatamente dopo la minzione. Il dato cistometrico conseguente è una ridotta capacità vescicale, con dolore al riempimento, senza instabilità detrusoriale.
La cistoscopia, da eseguire in narcosi, ha la funzione di escludere patologie di altro genere, valutare la capacità vescicale, evidenziare la eventuale presenza delle caratteristiche glomerulazioni dopo distensione o la presenza di ulcere di Hunner.
Prostatodinia
La prostatodinia è caratterizzata da una sintomatologia del tutto assimilabile a quella della prostatite; tuttavia si distingue da questa per la presenza di colture batteriche negative e di un secreto prostatico normale. Sembra probabile una correlazione tra i disturbi della minzione riferiti dai soggetti affetti da prostatodinia ed il reperto di un'elevata pressione di chiusura uretrale.
Tali aspetti costituirebbero l'espressione di un'attività ortosimpatica coinvolgente più sistemi ed apparati.
Un meccanismo patogenetico accreditato è quello proposto da Barbalias nel 1990: fattori esterni quali lo stress psico-fisico ed il dolore provocano un incremento dell'attività adrenergica con conseguente ipertonia uretrale tale da indurre elevate pressioni nell'uretra posteriore determinanti un reflusso uretroprostatico e conseguente comparsa di una sintomatologia tensomialgica perineale.
Algie testicolari
Si definisce orchialgia cronica un dolore testicolare intermittente o costante, unilaterale o bilaterale che sia presente da almeno tre mesi e tale da interferire con le attività quotidiane del paziente.
Il dolore testicolare può anche essere riferito da altre sedi:
‹ calcolo ostruente dell'uretere medio;
‹ aneurisma dell'arteria iliaca comune;
‹ neuropatie da intrappolamento del nervo genitofemorale e del nervo ileoinguinale;
‹ tendiniti all'inserzione del legamento inguinale nel tubercolo pubico;
‹ radicolite lombare.
Mialgia tensiva del piano perineale
La muscolatura del piano perineale, quando iperattiva, può essere causa di dolore pelvico cronico. Anche se talora è possibile ipotizzare una causa scatenante (postura seduta scorretta, disfunzione delle articolazioni sacro-iliache, dell'articolazione sacro-coccigea e della cerniera lombo-sacrale), spesso è difficile reperire una causa scatenante.
Di particolare interesse è il reperimento dei trigger points miofasciali nel contesto dei muscoli interessati dalla sintomatologia dolorosa; tali trigger points possono essere attivati da traumatismi o da interventi chirurgici nella regione pelvica.
Le manifestazioni cliniche possono essere molte, siccome ogni muscolo interessato può essere all'origine di una sua propria sintomatologia; le più frequenti condizioni sono rappresentate dalla sindrome dell'elevatore dell'ano, dalla coccigodinia e dalla proctalgia fugax.
Nella sindrome dell'elevatore dell'ano il dolore è riferito al sacro, al pavimento pelvico, alla zona perirettale, alla vagina, alla regione lombo-sacrale; risultano fastidiose la posizione seduta (anche la posizione supina) e la defecazione.
La coccigodinia può essere provocata da un trauma; tuttavia non è infrequente la coccigodinia nel contesto di una mialgia tensiva a carico di più muscoli. Bisogna tener presente che la posizione del coccige è dovuta all'equilibrio di alcuni gruppi muscolari (elevatore dell'ano, ischio-coccigeo e grande gluteo); il reperto radiologico di una deviazione del coccige deve quindi far sospettare la presenza di una iperattività a carico di uno di questi muscoli.
La proctalgia fugax è stata definita da Basmajian et al. come «uno spasmo doloroso dell'elevatore dell'ano senza causa conosciuta». Tale situazione è molto comune, anche se è tuttora controversa l'esatta origine (spasmi del colon sigmoideo, sindrome dell'elevatore dell'ano).
Colon irritabile
Si definisce colon irritabile una condizione in cui dolore addominale e disturbi dell'alvo perdurino da oltre tre mesi, senza che si possa riconoscere una causa organica.
Il dolore viene riferito all'addome, senza definire una sede precisa, e talora alla regione lombare ed alle cosce. Raramente il dolore disturba il sonno.
Si osserva alternanza di stipsi e diarrea; la defecazione attenua il dolore nella metà dei casi.
Nei pazienti affetti da colon irritabile si osserva una alta incidenza di psicopatologia e/o di stress psico-fisico.
Lombalgia
La lombalgia può essere causa di dolore addominale (irradiato). In questo casi, il dolore addominale è vago, non localizzato e si accompagna al mal di schiena.
L'esame obiettivo addominale è in genere negativo, ovvero può evidenziare la presenza di meteorismo e di anse intestinali dolenti.
Molto spesso il «low back pain» è accompagnato da una psicopatologia tipica: irritabilità, depressione, ecc. Bisogna inoltre rammentare che molte pazienti affette da dolore perineale riferiscono la loro sintomatologia come «low back pain».
Scar pain
Il dolore perineale da cicatrice può presentarsi a seguito di episiotomia o di interventi urologici/ginecologici.
Esso è raramente presente a riposo, anche se, a volte, la posizione seduta causa dolore; si associano frequentemente dispareunia superficiale, defecazione dolorosa, stipsi. Ciò accade poiché il dolore evocato dalla cicatrice produce una contrazione muscolare ''di difesa'' del piano perineale. Tale constatazione spiega la frequente associazione con una mialgia tensiva del piano perineale e/o con una sindrome uretrale; il reperto clinico di una regione cicatriziale dolente e dolorabile guida alla corretta diagnosi.
Il trattamento effettuato è lo scollamento mediante massaggio della regione cicatriziale, che usualmente dà buoni risultati.
Ruolo del biofeedback elettromiografico di superficie (S-EMG-BFB) nel trattamento delle sindromi dolorose pelvi-perineali
Il biofeedback elettromiografico di superficie (S-EMG-BFB) è un preziosissimo strumento di diagnosi e di terapia nei confronti di tutte quelle manifestazioni algiche in cui il dolore è provocato oppure è mantenuto da una iperattività muscolare che sfugge al controllo della coscienza e/o della volontà. A tal proposito, ricordiamo come la muscolatura del piano perineale sia rappresentata a livello corticale da una regione molto ridotta; ciò può giustificare la carente coscienza che usualmente si ha della regione perineale (anche se ciò può essere dovuto pure a ragioni socio-culturali) e la difficoltà nel controllare volontariamente la muscolatura del pavimento pelvico. Tale controllo, quando possibile, è comunque grossolano: la contrazione volontaria (od il rilasciamento) della muscolatura perineale non è mai selettiva, ma coinvolge la quasi totalità della muscolatura.
Lo S-EMG-BFB registra semplicemente, con elettrodi di superficie (di dimensione variabile), l'attività della muscolatura sottostante, traducendola in un'attività sonora e/o visiva. Ciò consente non solo di repertare eventuali iperattività muscolari, ma pure di effettuare un training per ridurre tale iperattività. In caso di incoordinazione motoria o di scarsa coscienza della muscolatura, lo S-EMG-BFB consente di effettuare un training in senso opposto, cioé di portare alla coscienza la muscolatura «negletta» e di allenarla.
La diagnosi (ed anche il trattamento) dei disturbi neuromuscolari con S-EMG-BFB richiede l'adozione di protocolli specifici; solo questi consentono una corretta interpretazione clinica dei risultati. I muscoli vengono valutati a riposo e durante la contrazione volontaria. Dopo ogni contrazione deve essere effettuato un periodo di riposo, che deve essere equivalente al tempo di contrazione.
L'elettromiografia di superficie misura la somma dei potenziali d'azione di unità motorie tra gli elettrodi attivi; per convenzione tali elettrodi vengono posti a 2 cm di distanza. Per esigenze diagnostiche è necessaria la rilevazione contemporanea con S-EMG del muscolo esaminato e del suo omologo controlaterale.
La metodologia diagnostica esposta rappresenta un potente mezzo di indagine nei confronti delle sindromi dolorose perineali ad eziologia o patogenesi miotensiva: il reperto di parametri patologici permette di indirizzare meglio l'iter diagnostico. Ciò consente, in altre parole, un notevole risparmio sulla quantità di esami, spesso inutili, cui vengono sottoposti i soggetti con dolore pelvico cronico; è tuttavia indispensabile accertarsi sempre di un'eventuale associazione tra dolore miotensivo ed un eventuale affezione viscerale ''organica''.
Lo S-EMG-BFB è anche un potente ausilio nella terapia, consentendo al paziente di rendersi conto autonomamente del suo disturbo. Per rendere il paziente conscio di un determinato parametro fisio-patologico, il segnale del biofeedback deve essere amplificato e trasmesso al soggetto stesso sotto forma di segnale visivo e/o acustico. Quando il paziente ha preso coscienza di quel particolare parametro (per esempio l'iperattività muscolare), allora può iniziare a tentare di modificarlo.
Poiché il soggetto ha un'evidenza tangibile della variabile che viene misurata, l'effettuazione di tecniche per tentare di cambiare tale variabile, come il rilassamento, sono più semplici da imparare, ed ogni successo è confermato con evidenza immediata.
Nel trattamento delle sindromi dolorose miotensive, le tecniche di rilassamento sono usualmente combinate con lo S-EMG-BFB.
Concludendo, dobbiamo tenere presente i seguenti punti:
‹ il dolore pelvico cronico, quando non è diagnosticabile una causa organica, spesso riconosce come manifestazione causale od associata una iperattività della muscolatura del piano perineale;
‹ l'iperattività della muscolatura perineale può esser causa di manifestazioni viscerali (stipsi, colon irritabile, sindrome uretrale);
‹ la diagnosi di iperattività della muscolatura pelvica si basa su una corretta anamnesi (anche familiare, lavorativa e sociale) e su uno scrupoloso esame obiettivo locale;
‹ l'iter diagnostico può essere semplificato e trovare eventuali conferme oggettive mediante l'uso dello S-EMG-BFB;
‹ il trattamento del dolore pelvico cronico su base ''funzionale'' deve essere effettuato su vari campi: psicologico, farmacologico, comportamentale e riabilitativo;
‹ lo S-EMG-BFB rappresenta una tecnica estremamente utile nel trattamento di tali sindromi, poiché è in grado di portare alla coscienza del paziente il suo problema e di coinvolgere attivamente il soggetto nel percorso terapeutico.

[forum pudendo.it]

In allegato un lavoro del Dr. Cappellano

"Di fondamentale importanza la presenza di fibre sensitive di piccolo diametro capsaicino sensibili (fibre C) responsabili della nocicezione."

File allegati

: Dr. Cappellano F. - Dolore pelvico cronico.pdf Non hai il permesso di scaricare i file.(984 KB) Scaricato 14 volte

Ciao ragazze,

Su molti libri e siti inglesi e americani sembra che la definizione generale di "dolore pelvico cronico" (come Heal Pelvic Pain di Amy Stein) sia piú usata rispetto all'Italia, dove si parla per lo piú di Vuldodinia o VV/cistiti interstiziale, ecc. in particolare.. quindi vulvodinia e dolore pelvico cronico non sono sinonimi ma la vulvodinia é una delle malattia legata al dolore pelvico cronico, giusto? Le soluzioni valide per il dolore pelvico cronico (massaggi con dilatatori, stretching, etc) sono quindi valide anche per la vulvodinia, no?
Ho sia il DVD che il libro di Amy Stein nel caso che vogliate delucidazioni.

Un'altra domanda: Ester (Veronesi) e vari fisioterapisti in USA usano sia il biofeedback che i dilatatori e stanno aiutando a livello di muscolo (peccato poi che ho la mucosa che si infiamma spesso), ma vedo che pochi medici e fisioterapisti li usano qua in Italia come trattamento (ho fatto una ricerca sul sito e non ho trovato molto a riguardo), come mai non sono cosí quotati?

Ciao Valerj, interessanti domande e dopo aver letto la Stein (e visionato il DVD), ti consigliamo anche il testo della Herrera e quelli di Wise & Anderson (tutto indicato qui in Forum), e ti consigliamo di porre questi quesiti anche direttamente a Ester Veronesi qui sempre in Forum nella sezione del Professionista Risponde nel suo spazio, e se vuoi, puoi rivolgerli a tutti i professionisti presenti che rispondono in quella sezione.

Molti professionisti sono in contrasto con gli altri colleghi su metodologie, prassi, livelli di correnti elettriche, uso di dilatatori etc. E' totalmente normale (in un senso, in un altro no). Speriamo di essere state di aiuto a te e a tutti coloro che leggeranno questi post! Un abbraccio! Elena friend

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Cappellano

Dolore pelvico cronica - Vulvodinia & Biofeedback

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