Come il medico deve stilare un referto • VULVODINIA.INFO

IL REFERTO AL PAZIENTE

Non esiste un unico modo di refertare comune a tutti i professionisti e a tutti gli Enti erogatori di prestazioni sanitarie. Esiste molta variabilità sia nella veste grafica (scritta a mano o stampata), sia, tutto sommato, nel contenuto.

Ritengo utile che un referto sia adeguatamente sintetico, in modo da essere facilmente e rapidamente leggibile, ma anche esauriente nel senso di includere tutte le voci che descrivano compiutamente il caso clinico.

La cosa essenziale è che un referto sia comunque stilato e rilasciato alla paziente. Mi capita alcune volte di chiedere in visione i referti di visite o di ecografie precedenti e di ricevere delle risposte come queste:

a) "Non mi è stato rilasciato alcun referto";

b) "Ha tutto il mio ginecologo nel suo studio";

c) "Il ginecologo mi ha fatto l'ecografia durante la visita ma non mi ha rilasciato nulla";

d) "Ecco le foto dell'ecografia, ma non mi è stato rilasciato alcun referto scritto"...

In tutti questi casi si tratta di comportamenti poco corretti che lasciano trasparire una certa superficialità o frettolosità o addirittura l'intenzione di non mettersi in gioco evitando di sottoscrivere un documento di responsabilità medico-legale.

Nel caso delle ecografie si tenga presente che le foto ecografiche non hanno un reale valore medico-legale. Esse rappresentano infatti solo porzioni "istantanee" di un esame che dura alcuni minuti: perciò le foto possono fare solo da corredo ad un referto scritto le cui parole sono in grado di compendiare bene il quadro clinico valutato per l'intera durata dell'ecografia.

Si rifletta su come sia diverso il caso di una radiografia del torace: l'immagine di una "lastra" radiografica rappresenta tutto l'esame, non è una sola sua parte. L'intero esame risiede in quella impressione istantanea della lastra da parte dei raggi X, secondo una proiezione standard. Tant'è vero che una lastra può essere letta da qualunque radiologo al mondo in qualunque momento.

L'ecografia è invece un esame dinamico in tempo reale che solo in tempo reale e per tutta la sua durata può e deve essere interpretato.

Pertanto essere andati a fare un'ecografia e non averne il referto scritto (oltre alle fotografie!), credetemi che è come non aver fatto l'ecografia.

Anche nel caso delle visite ci si imbatte alcune volte in comportamenti poco professionali. La paziente che si presenta ad una visita specialistica avrebbe diritto di uscire da quel consulto con un bel foglio di refertazione in mano che riporti per iscritto dall'A alla Z quanto è stato eseguito, rilevato e prescritto. Non solo un misero foglio di ricettario con scritte le eventuali medicine da prendere, ma un foglio stilato in maniera ordinata contenente anche indicazioni di anamnesi, esame obiettivo, diagnosi (o ipotesi diagnostiche), prescrizioni diagnostiche e terapeutiche. La paziente ne ha diritto per i seguenti motivi:

perché dal referto scritto può ricavare la terminologia tecnica corretta per spiegare a se stessa e ad altri ciò che le è stato riscontrato, senza rischiare di risultare imprecisa o vaga;
perché a distanza di tempo può voler andare a riguardare ciò che è stato fatto nella visita precedente;

perché potrebbe magari voler sentire il parere di un altro professionista e in tal caso ha il diritto di presentarsi ad un altro professionista mostrandogli il preciso parere ricevuto dal primo;

perché potrebbe presentarsi ad un altro professionista non solo per deliberata intenzione ma anche per necessità urgente (in un Pronto Soccorso oppure mentre si trova in viaggio).

Ho evidenziato in rosso le parole "uscire con un bel foglio di refertazione in mano" perché intendo testualmente dire "uscire dagli studi specialistici con un referto scritto". Ci sono infatti anche dei casi in cui viene redatto un referto ma questo, anziché essere consegnato, viene trattenuto da parte del professionista nel suo studio, con la scusa di poterlo riprendere alla visita successiva.

Ci si può facilmente rendere conto che anche questo tipo di comportamento non è corretto se si esaminano le motivazioni indicate nel precedente elenco puntato: trattenere la scheda di un paziente, senza dargliene copia, non soddisfa nemmeno uno dei diritti appena elencati.

Inoltre, nel terzo millennio, è auspicabile che il referto sia scritto al computer, non solo per migliore estetica grafica, ma soprattutto perché ogni singola parola sia pienamente comprensibile da parte di tutti, medici e pazienti, italiani e stranieri.

[ Fonte ]